Medicina y estadística
Trad. Luciana Cecilia Ramos, con la colaboración de la Lic. en
Estadística María Angélica Ferrandi
En la vida
cotidiana y sin ser expertos estadísticos, todos los seres humanos, en menor o
mayor medida, hacemos observaciones, consultas, investigaciones e hipótesis
antes de tomar una decisión, puesto que buscamos obtener cuantos más beneficios
nos sean posibles, exponiéndonos mínimamente a riesgos y en las condiciones más
óptimas en cuanto a consumo de recursos se trate… De la misma manera, cuando el
profesional médico indica un tratamiento a un paciente, debe contar con el
respaldo razonable de que ese tratamiento sea efectivo para esa patología, y
conocer cuál es su grado de eficacia y mecanismo de acción. Desde finales de la
década de 1990, cualquier procedimiento médico, sea preventivo, diagnóstico,
terapéutico, pronóstico o rehabilitador, debe estar definido por su nivel de prueba
o evidencia científica: la denominada “medicina basada en la evidencia o basada
en las pruebas” (o EBM, por su sigla en inglés). En el campo de la medicina, la
estadística tiene un papel de gran notoriedad, en especial en las ramas de la
epidemiología y los ensayos clínicos; y, dado que estos últimos son el objeto
de interés de este trabajo, nos concentraremos en la aplicación de la
estadística precisamente en los ensayos clínicos como método de investigación. No
se describirán en este documento las particularidades de los ensayos clínicos
ni su marco legal, sino que se hará una definición breve para abordar directamente
el aspecto relacionado con la estadística.
Los ensayos
clínicos son estudios de investigación que prueban el funcionamiento de nuevos
enfoques clínicos en seres humanos. Responden a preguntas científicas y buscan
las mejores prácticas para prevenir, explorar, diagnosticar o tratar una
enfermedad. A menudo, los ensayos clínicos comparan un tratamiento nuevo con uno
ya disponible. Cada ensayo clínico tiene un protocolo o plan de acción que
regirá su realización, y la estadística es una parte central del análisis de
los datos y la prueba (no de la elaboración de hipótesis, como en ocasiones se
cree, dado que la hipótesis la elabora el investigador a partir de los
resultados obtenidos).
En su trabajo titulado “Diseño
estadístico de ensayos clínicos”, Carlos Rubio Terrés lo describe como “aquel
estudio experimental y prospectivo en el cual el investigador induce y controla
las variables, y los pacientes son asignados de forma aleatoria a los distintos
tratamientos que se comparan”. Esta paráfrasis expone a todas luces la
relevancia de la estadística en este método de investigación, y dos indicadores
clave son los términos “variables” y “aleatoria”. Como método de investigación,
el ensayo clínico debe seguir, en términos generales, el esquema delineado a
continuación. Como traductores, comprender este diagrama nos ayudará a
identificar las distintas áreas terminológicas con las que nos enfrentaremos en
cada paso, hecho que nos permitirá planificar nuestra labor de investigación y
documentación.
En los ensayos clínicos, los casos (o eventos) suelen ser complejos y
variables; suelen estar influenciados por causas múltiples y unidos por
relaciones diversas. Es tarea propia de la ciencia observar adecuadamente los
hechos, discernir qué elementos son constantes en ellos y determinar las leyes
que los rigen. Es el método propio de la ciencia, el método científico, el que
permite no rechazar o no aceptar una hipótesis, y este comprende un conjunto de
principios y procedimientos para la obtención sistemática del conocimiento. Hay
dos palabras fundamentales en la definición de ciencia:
el conocimiento y el método. El conocimiento se refiere a qué se busca y el
método se refiere a cómo se obtiene el conocimiento.
En el momento de realizar una investigación, plantear un problema o
una hipótesis, extraer conclusiones de casos observados provenientes de datos
clínicos, de diagnósticos o de tratamientos, es indispensable utilizar un
método adecuado. Surge así la necesidad de someter los datos a una metodología
científica y a un análisis estadístico,
con el fin de evitar conclusiones incorrectas ante el deseo de que un caso sea
de una forma determinada o según la apreciación subjetiva del experimentador.
Esta introducción busca dar el porqué de la inclusión de esos términos
complejos, a veces incluso inentendibles, de la estadística en nuestro original
de biomedicina. Sin ánimo de desalentar a nadie, mi objetivo es reconocer la
importancia de esta ciencia y su uso en los ensayos clínicos, para despertar el
interés por la investigación y la profundización del conocimiento. Muchos
traductores especializados en biomedicina, y algunos muy buenos en su trabajo
por cierto, se conforman con conocer las traducciones correctas de dichos
términos (que no es precisamente una aspiración de poca monta, aun si se cuenta
con la bibliografía adecuada) y sus aspectos gramaticales básicos a fin de
poder “tratarlos” debidamente al traducir (género, número, régimen
preposicional, etc.). De modo que buscaremos entender de qué se trata, no solo
cómo se dice. Esta terminología incluye frases, símbolos y definiciones
especiales; y, tal como sucede con toda jerga, el significado de una palabra en
el lenguaje corriente puede ser diferente de su definición en el contexto de la
estadística. Personalmente, apoyo la teoría de que la traducción será más
sensata y más precisa si conozco, al menos en parte, de qué trata el término,
es decir, su concepto básico, dado que en esa tarea de investigación y
documentación no sólo hallaré el sentido de la palabra sino que daré con otros
términos propios de la disciplina, lo que me permitirá crear una red
terminológica integrada y con sentido a medida que avanzo en mi lectura, en
otras palabras, en mi formación como traductor especializado. La ventaja que ofrece
esta disciplina es que su aplicación en los ensayos clínicos es sistemática y,
por lo tanto, el trabajo de investigación que haga una vez será útil para todos
los ensayos clínicos que me disponga a traducir en el futuro, de modo que ¡vale
la inversión!
Estos son fragmentos para analizar la terminología específica en
ejemplos reales.
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Furthermore, relating the proportions of maternal
complications, maternal near miss and maternal deaths (i.e. mortality index or case fatality ratio) would be useful to asses the
quality of care that women with severe complications receive.
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Más aún, relacionar las proporciones de
complicaciones maternas, complicaciones maternas agudas graves y muertes
maternas (es decir, la tasa de mortalidad o de letalidad) sería útil para
evaluar la calidad de la atención que reciben las mujeres con complicaciones
graves.
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A set of indicators was developed to
complement the maternal near miss assessment.
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Se desarrolló un conjunto de indicadores para complementar la evaluación
de las complicaciones maternas agudas graves.
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The proposed research will
implement and evaluate the use of the new definition, producing a worldwide estimate of the incidence of maternal near miss. In addition, the quality of care
provided to women with severe complications will be assessed through
indicators of process and the maternal near miss indicators.
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La investigación propuesta
implementará y evaluará el uso de la nueva definición, lo que generará una
estimación de la incidencia mundial de complicaciones maternas agudas graves.
Además, mediante el uso de indicadores de proceso e indicadores de
complicaciones maternas agudas graves, se evaluará la calidad de la atención
que reciben las mujeres con complicaciones graves.
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The
relationship between the use of these interventions and the maternal and
perinatal outcome will be
evaluated by calculating odds ratio
(crude and adjusted) with 95% confidence intervals.
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Para
evaluar la relación entre el uso de estas intervenciones y los resultados
maternos y perinatales, se calcularán los cocientes de posibilidades (brutos
y ajustados) con intervalos de confianza del 95 %.
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Más allá de la traducción
propuesta, es importante que entendamos el sentido de estos términos en el
campo de la estadística. Para ello, se dará una definición por estadísticos y se
analizarán otras opciones de traducción, cuando proceda, y frases relacionadas.
Analicemos ahora los
conceptos que se desprenden de los términos resaltados.
Ratio: se traduce al español como cociente,
razón e incluso ratio* (forma que, aunque errónea y desaconsejada, se ha
vertido en la jerga). Puede verse asimismo traducido como: índice, coeficiente,
relación entre cantidades, proporción, porcentaje, puesto que estos son
cocientes. Un cociente (o razón) es el valor resultante de dividir una cantidad
por otra; su expresión matemática es: c = a/b. Por lo general, la palabra ratio
se usa en un sentido amplio de cociente y puede englobar los conceptos de rate, proportion o percentage (que
serían casos específicos de ratio), pero en epidemiología tiene el significado
más restringido de un cociente en el que el divisor no está incluido en el
dividendo (ni el dividendo en el divisor), en cuyo caso, ateniéndonos al
concepto de proporción explicado a continuación, nunca debe traducirse por
“proporción”.
Proporción (proportion)
frente a porcentaje: proporción
es la razón en la cual el numerador está incluido en el denominador; es una
parte del todo. Es frecuente que se traduzca como “porcentaje", si el
traductor ya vio esa proporción expresada en porcentaje en el texto que aborda.
Para que la proporción sea un porcentaje, debe multiplicarse por cien; y esto
es lo que se hace la mayoría de las veces puesto que los porcentajes son fácilmente
entendibles tanto para el lector de a pie como el especializado.
Ejemplo:
Proporción: una de cada diez mujeres = la décima parte. Si multiplicamos un décimo por
cien, obtenemos el porcentaje, el 10%.
Rate: tasa. En epidemiología y demografía se
define a la tasa como una medida relativa que expresa las relaciones de un
acontecimiento o evento (event)
demográfico (matrimonios, nacimientos, defunciones, etc.) en una población
definida durante un período específico. Se trata de un caso particular de ratio (cociente). Es decir, las tasas
son un cociente, pero, como ya se aclaró, no todos los cocientes son tasas.
Case-fatality ratio: tasa de letalidad. Es la proporción de
muertes registradas entre personas que padecen una enfermedad específica
durante un período determinado. No es exactamente lo mismo que fatality rate (la proporción de muertes
registradas en un conjunto de personas afectadas por un mismo hecho, por
ejemplo, entre las víctimas de una catástrofe), pero ambas suelen traducirse al
castellano de igual manera. Siguiendo con este ejemplo, tasa de letalidad, que se calcula en función del número de muertos
por una determinada enfermedad, estableceré la diferencia entre índice y tasa. La tasa se calcula dividiendo el número de muertes a causa de
esa enfermedad por los que padecieron esa enfermedad en el primer semestre del
2011 (por ejemplo, el número de muertes dividido el total de afectados por esa
enfermedad por 10 000. De allí se obtiene, por ejemplo, la proporción: 12
cada 10 000. Las tasas NO se expresan en porcentajes.
Index: índice; los índices son indicadores
numéricos que usan una fórmula generalmente basada en dos o más indicadores. Es
la cifra que expresa la relación entre una serie de datos y permite sacar
conclusiones. La variación del índice se expresa como un porcentaje. En
medicina, en general se usan tasas.
Ejemplo: índice de precio
El precio de un producto en 2012 es $80 y en 2011 era $75. El índice de
precio se calcula dividiendo 80 por 75, y el cociente se multiplica por 100. El
índice es 133,3. Se interpreta la variación haciendo 133,33 menos 100; por lo
que se dice que el producto aumentó un 33,3% en el año 2012 con respecto al
2011. Ese 33,3% NO es un índice, sino la variación.
Como se desprende del
ejemplo anterior, conocer estos conceptos básicos o al menos saber que engloban
sentidos diferentes puede ayudar al traductor a emplear la terminología
precisa, incluso cuando el original sea algo confuso. En todo caso, si no es
adecuado cambiar la terminología sin consultar al cliente o al investigador,
estos conocimientos simples le permitirán reconocer el área de vacilación y
podrá pedir la explicación o aclaración pertinente al autor del documento
original.
En el contexto de los
ensayos clínicos, el término index
también toma otros matices, que ya no tienen que ver con los cocientes. Así, es
frecuente ver la frase index group,
que puede traducirse como grupo experimental [en un ensayo o experimento];
casos [en un estudio de casos y testigos, o, mejor llamado, estudio de
“caso-control”, en el sentido de «totalidad de casos» de ese estudio]; o grupo
expuesto [en un estudio de cohortes]. Puede verse asimismo traducido como:
grupo indicador o grupo control e incluso, aunque desaconsejable, grupo
índice*. En inglés, se usa además como sinónimo de index series.
Indicator: indicador; expresión que resume o refleja un determinado
aspecto de una población en un lugar y tiempo determinados. Las medidas que más
se utilizan como indicadores son tasas, razón y proporción. Se usa también como
adjetivo, en frases como indicator
variable, donde se traduce como “variable indicadora” y es sinónimo de dummy variable.
Otro de los términos sobre el que me gustaría hacer aclaraciones es
“estimate”, ya que si nos guiamos por la terminología general podemos
traducirlo erróneamente como “cálculo”.
Estimate/Estimation: valor estimado, estimación; valor de un estadístico
calculado a partir de datos de una
muestra. En inglés, se suelen usar como sinónimos de este los términos estimation y estimator, pero es un error. Estimación
y estimador son conceptos diferentes: el estimador es la función que se usa
para calcular la estimación. Estimación o valor estimado es el valor ya
calculado con los datos de la muestra. Parámetro es el valor desconocido de la
población, nunca debe usarse el término “parámetro" en referencia al
resultado de una muestra.
Incidence: incidencia; puede usarse con el sentido de incidence rate. En otros contextos,
puede significar también: frecuencia o número de casos. La incidencia
epidemiológica debe entenderse como el número de casos nuevos de una enfermedad
que se registran en un período.
Otras colocaciones de esta palabra que pueden derivar en traducciones
alternativas son: incidence proportion;
cuya traducción es “proporción de incidencia” o “incidencia acumulada”. En este
caso, se usa como sinónimo de cumulative
incidence. Es común ver las formas abreviadas IP o CI. En el ámbito de las
epidemias de enfermedades infecciosas recibe el nombre de attack rate; término que nuevamente traduciríamos como proporción
de incidencia, incidencia acumulada; aunque no es lo correcto, también es común
ver su traducción literal “tasa de ataque”.
Hay dos tipos de medidas de incidencia: la incidencia acumulada (cumulative incidence) y la tasa de incidencia (incidence rate), también denominada densidad de incidencia.
La incidencia acumulada es la proporción de individuos
sanos que desarrollan la enfermedad en un período concreto. La incidencia
acumulada proporciona una estimación de la probabilidad o el riesgo de que un
individuo libre de una determinada enfermedad la desarrolle durante un período específico
de tiempo. Como cualquier proporción, suele darse en términos de porcentaje. La tasa de incidencia o densidad de incidencia (incidence rate) es la estimación más precisa: la
que utiliza toda la información disponible. La densidad de incidencia no es por
lo tanto una proporción, sino una tasa, ya que el denominador incorpora la
dimensión tiempo. Su valor no puede ser inferior a cero pero no tiene límite
superior. La elección de una de las
medidas de incidencia (incidencia acumulada o densidad de incidencia) dependerá
además del objetivo que se persiga y de las características de la enfermedad
que se pretende estudiar. Así, la incidencia acumulada se utilizará
generalmente cuando la enfermedad tenga un período de latencia corto, mientras que se considerará la densidad de
incidencia en el caso de enfermedades crónicas y con un período de latencia mayor.
Si bien no es el traductor quien hará esta elección, es importante tener una
mera idea, dado que en muchos libros se usan indistintamente, incluso se usa la
incidencia acumulada como sinónimo de tasa de incidencia.
Outcome: acontecimiento, valoración, valor, medida [observados o
registrados en un sujeto o una unidad terapéutica del ensayo clínico, ya sea
durante el tratamiento o como consecuencia de este, que sirve para evaluar la
toxicidad o la eficacia del tratamiento investigado]; resultado [asistencial,
terapéutico, clínico, etc.]. En investigación clínica, suele verse como
sinónimo de outcome variable o endpoint, donde hace referencia al
“criterio de valoración”, y suele verse en combinaciones como primary outcome [criterio principal de
valoración], surrogate outcome
[criterio indirecto de valoración], etc. Es un término de amplia polisemia, y
en otros contextos de medicina y farmacología puede significar: desenlace
[clínico, del embarazo], beneficio [terapéutico, económico], consecuencia,
efecto (terapéutico), evolución [clínica, del paciente], manifestación [signo,
síntoma], puntuación [medida a través de una escala], reacción (al fármaco),
reacción adversa, acontecimiento adverso, respuesta (clínica), etc.
Un término muy frecuente y de traducciones muy variadas es odds ratio. El glosario de Medtrad
recopilado por Saladrigas y colaboradores, citado como referencia en este
documento, propone diferentes traducciones, entre ellas: cociente (o razón) de posibilidades,
oportunidad relativa, y si bien se desaconseja el préstamo odds ratio, una
variante jergal frecuente es razón de odds. Cada traductor deberá consensuar
con el cliente la traducción de preferencia, algunas otras formas en las que se
lo usa en español son: cociente (o razón) de desigualdades, cociente (o razón)
de la diferencia, cociente (o razón) de disparidad, cociente (o razón) de
exceso, cociente (o razón) de momios, cociente (o razón) de oportunidades,
cociente (o razón) de oposiciones, cociente (o razón) de probabilidades,
cociente (o razón) de productos cruzados, cociente relativo (o razón relativa),
cociente (o razón) de ventajas, desigualdad relativa. El término relative odds puede verse como sinónimo.
Cabe mencionar que en español se usan también las siglas inglesas OR. Desde el
punto de vista estadístico, los momios (odds) representan al cociente entre la
probabilidad de que un evento suceda y la probabilidad de que no suceda; es una
forma de expresar la proporción de veces que un suceso ocurra frente a que no
ocurra.
Crude estimate: es sinónimo de unadjusted
estimate; y puede traducirse como estimación bruta o sin ajustar. En
inglés, es común también ver el término “specific” en el sentido de “adjusted”,
puesto que, al ajustar una tasa (es decir, modificar su denominador), se
obtiene una tasa específica. La tasa ajustada corresponde al valor
estandarizado del denominador (denominador ficticio) según el objetivo del
trabajo; mientras que la tasa específica se refiere a un grupo en particular,
es decir, un subgrupo. En la jerga estadística en inglés, generalmente el uso
de estos términos se corresponde a las definiciones expresadas a continuación,
de las cuales se desprende la diferencia entre “adjusted” y “specific”: el
denominador de la primera es ficticio, mientras que el de la segunda, real.
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crude rate: one giving the total number of events occurring in an
entire population over a period of time, without reference to any of the
individuals or subgroups within the population.
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adjusted rate: a fictitious summary rate statistically adjusted to
remove the effect of a variable, such as age or sex, to permit unbiased
comparison between groups having different compositions with respect to these
variables.
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specific rate: a rate that applies to a specific demographic
subgroup, e.g., individuals of a specific age, sex, or race, giving the total
number of events in relation only to that subgroup.
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Confidence interval: intervalo de confianza; dícese del intervalo
de valores que, con cierto nivel de confianza, contiene al verdadero valor del
parámetro poblacional por estimar. En el contexto de los ensayos clínicos, ese
intervalo suele ser del 95%, por lo que el traductor se encontrará con la frase
95% IC, intervalo de confianza del
95% [es decir, un nivel de confianza del 95%], en referencia al intervalo en el
que se halla un valor estimado, con un 95% de confianza de que el valor real se
encuentre dentro de esos límites. La sigla también se traduce literalmente, IC.
Veamos más fragmentos con expresiones características de los ensayos
clínicos:
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The median
number of days to reach undetectable serum hCG levels
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Mediana del número de
días para alcanzar niveles de hCG sérica no detectables
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A reduction in the incidence of dystocia (defined as a period of at least four
hours, after 3 cm cervical dilatation has been attained, during which the mean rate of dilatation is less than
0.5 cm per hour) was observed among women in the amniotogmy group in the one
study where this outcome was assessed).
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Se observó una
reducción en la incidencia de distocia (definida como un período de al menos
cuatro horas después de lograr 3 cm de dilatación, durante el cual la
tasa media de dilatación es menor a 0,5 cm por hora) entre las mujeres del
grupo de amniotomía pertenecientes al estudio donde se evaluaba este
resultado).
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The investigator gave figures for Caesarean
sections overall, which did not reach statistical
significance; and the trend to improved fetal outcomes also did not reach
statistical significance.
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El investigador dio
cifras de cesáreas en forma global, que no alcanzaron significación
estadística, como tampoco lo hizo la tendencia hacia mejores resultados
fetales.
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Mean, Median, Mode y Range
Mean, median
y mode son tres tipos de promedios (averages). En estadística hay varios
tipos de promedios; estos son los más comunes y seguramente los que el
traductor verá con más frecuencia al traducir ensayos clínicos.
Brevemente podríamos
definirlos de la siguiente manera.
Mean: media; puede usarse como sustantivo o
adjetivo (medio); es el que veremos con más frecuencia como sinónimo de average, donde se suman todos los
números y luego se dividen por la cantidad de números sumados. Sin más
especificación, en estadística generalmente se refiere a la media aritmética,
pero no hay que olvidar que existen diferentes medias estadísticas: la media
geométrica (geometric mean), la media armónica (harmonic mean) o la media
cuadrática (quadratic mean), por citar algunas, que no deben confundirse con
ella. Un ejemplo común es: mean dose, que se traduce como dosis media. No debe
confundirse con median.
Median: mediana. Puede verse asimismo traducido
como: centil 50, percentil* 50, porcentil 50. Es una medida de tendencia
central; el valor que asume el dato central de la muestra una vez ordenados de
menor a mayor, es decir, equivale al valor que ocupa la posición del medio.
Para calcular la mediana, los valores deben estar ordenados numéricamente en
forma creciente.
Mode: moda; medida de tendencia
central. Es el valor que se presenta con mayor frecuencia. Si no hay valores
repetidos, no hay moda.
Range: es la amplitud de la variable, es decir,
la diferencia entre el valor máximo y mínimo que toma la variable. Se traduce
como amplitud de la variable o rango (el más usado en la jerga).
Significance level (o level
of significance) nivel de significación (estadística). Es el riesgo o la
probabilidad que voluntariamente asume el investigador de equivocarse al
rechazar la hipótesis nula, cuando en realidad es cierta. Aunque puede verse
traducido como “nivel de significancia”,
esta traducción no es correcta.
Otros términos que debemos
saber diferenciar son effectivenes, efficacy y efficiency.
Effectiveness: eficacia; efectividad, eficacia práctica
[por oposición a efficacy]. Cuantificación del logro de la meta; capacidad de
lograr el efecto que se desea.
Effectiveness trial: es sinónimo de pragmatic trial (ensayo pragmático o ensayo de efectividad; ensayo
clínico en el mundo real).
Efficacy: eficacia (teórica) [por oposición a
effectiveness]. Capacidad de lograr el efecto que se desea o se espera, sin que
primen para ello los recursos o los medios empleados; es la exactitud con la
que se alcanza un objetivo.
Efficiency: eficiencia; para la estadística es la capacidad
para lograr un fin empleando los mejores medios posibles; precisión con la que
se realizan las tareas para alcanzar un objetivo; realizar una actividad o un
trabajo al menor costo posible y en el menor tiempo, sin desperdiciar recursos
económicos, materiales ni humanos, y obtener un resultado de calidad.
Outliers: valores atípicos o extremos, que discrepan
manifiestamente del resto.
Conclusión
Por complejo que parezca,
todo conocimiento se asienta con la práctica y los ejemplos reales son las
manifestaciones más útiles en pos del asentamiento necesario para un buen
entender. Si no creamos esa base de conocimiento inicialmente, pasaremos por
alto usos explicativos, ejemplos claros e incluso imprecisiones que podrían ser
imperceptibles para el ojo del traductor, pero no para el lector versado en el
tema, siendo todas estas maniobras en reversa para nuestra formación
especializada. El abanico de ciencias que la biomedicina abre frente al
traductor es amplio y desafiante; entre ellas, la estadística ocupa un lugar
fundamental para la traducción de textos epidemiológicos y de investigación
clínica que merece estudio y comprensión para garantizar un equivalente fiel,
preciso y cabal en el idioma meta.
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